האם קופות החולים כללית ומכבי עוברות על החוק?

ארגוני זכויות האדם - האגודה לזכויות האזרח בישראל, מרכז אדוה ורופאים לזכויות אדם - פנו הבוקר למשרד הבריאות בדרישה להורות לקופות החולים להפסיק לשווק למבוטחי ה"משלימים" ביטוחי בריאות המכסים תרופות מצילות ומאריכות חיים.

במכתב, מתריעים הארגונים כי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, וכן הוראות משרד הבריאות, אוסרים על הקופות להציע למבוטחי המשלימים תרופות מצילות או מאריכות חיים במסגרת המשלימים - בין אם הדבר נעשה ישירות, ובין אם בעקיפין, באמצעות חברת ביטוח פרטית. פניית הארגונים יצאה בעקבות תכניות שמפעילות קופות החולים מכבי והכללית, המציעות למבוטחי ה"משלימים" פוליסות לכיסוי תרופות מצילות ומאריכות חיים, באמצעות שיתופי פעולה עם חברות ביטוח פרטיות.

 

כזכור, בשנת 2007 עבר בכנסת התיקון לחוק ביטוח בריאות ממלכתי שאסר על קופות החולים לשווק למבוטחי ה"משלימים" תרופות מצילות ומאריכות חיים, בשל הנזק ארוך-הטווח שתכנית כזו עשויה לגרום למערכת הבריאות הציבורית. התיקון זכה לתמיכה נרחבת בקרב גורמים במערכת הבריאות ומחוצה לה: האגודה לזכויות האזרח, מרכז אדוה ורופאים לזכויות אדם, בכירים במשרד הבריאות, מנהלי בתי חולים וההסתדרות הרפואית וראש שדולת הבריאות בכנסת, ח"כ חיים אורון.

 

לדברי עו"ד מיכל פינצ\'וק מהאגודה לזכויות האזרח "המחוקק אמר את דברו באופן ברור, כשקבע במפורש כי יש להגן על סל בריאות ציבורי עשיר ומקיף, ואסר על הכללת תרופות חיוניות בביטוחים המשלימים. למרות זאת, קופות החולים עושות דין לעצמן כשהן עוברות על החוק במודע ומציעות תרופות וןשירותי בריאות חיוניים רק לאלו שיכולים לשלם".

 

תוכן המכתב המלא:

 

אנו פונים אליך על מנת שתורה לאלתר ל\'מכבי שירותי בריאות\' להפסיק לשווק למבוטחי השב"ן, ברובד \'מגן -

זהב\', את פוליסת הביטוח לכיסוי עלות תרופות מצילות ומאריכות חיים של חברת הביטוח \'מגדל\' (להלן

"הפוליסה"). שיווק הפוליסה מנוגד להוראות הכללים לתכניות לשירותי בריאות נוספים שהוצאה ע"י משרד

הבריאות בשנת 2005 . חמור מכך, הוא מנוגד לסעיף 10 (ב) ( 4) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי ולתכליתו הראויה.

מאליו מובן, כי לדעתנו, יש לממש את אותה הוראה ביחס לקופות אחרות אשר הודיעו ו/או צפויות להודיע

לציבור, כי הן משווקות תכניות דומות.

 

מדובר במהלך דרמטי החותר תחת עקרונות השוויון והסולידריות שבבסיס חוק ביטוח בריאות ממלכתי, אשר

למרות חוסר חוקיותו ועל אף השפעתו ההרסנית על עתיד הרפואה הציבורית בישראל, נעשה, כך ע"פ

הפרסומים, בידיעתך הפעילה ואולם, לפי מה שנמסר לנו מ\'מכבי\', מבלי שהקופות תפנינה, כנדרש בחוק

ובכללים, כדי לקבל את אישורו של שר הבריאות.

 

עמדתנו, השוללת מכל וכל מכירת תרופות מצילות ומאריכות חיים במסגרת הביטוח המשלים, עולה בקנה אחד

עם עמדת המחוקק כפי שהובעה במפורש ובאופן שאינו משתמע לשתי פנים בתיקון מס\' 38 לחוק ביטוח

בריאות ממלכתי ובדברי ההסבר לו. 1 עיקריה יובאו להלן.

 

1. בתאריך 12/3/10 , פרסמה \'מכבי שירותי בריאות\' הודעה באתר הקופה תחת הכותרת: "תרופות מחוץ לסל לחברי מכבי \'מגן זהב\' באמצעות חברת הביטוח מגדל". ע"פ האמור בהודעה, חברת \'מגדל\' מציעה 1 . במשק המדינה, התשס"ח, 2007 . עמ\' 47-8  ראו דברי ההסבר להצעת חוק ההסדרי לחברי מכבי \'מגן זהב\' כיסוי לתרופות מצילות ומאריכות חיים. ההודעה מדגישה כי "הכיסוי יינתן באופן מיידי באמצעות חברת הביטוח \'מגדל\' לחברי \'מגן זהב\' בעלות של 19.5 ₪ בלבד" וכי יוצע במחירים אלו למצטרפים בששת החודשים הקרובים בלבד.

 

2. לכל אורך ההודעה מובהר לקורא הבהר היטב, כי הביטוח מוצע לחברי "מכבי זהב" ולהם בלבד. ואולם למתקשים בהבנת הנקרא ולמען הסר ספק, נכתב בהודעת מכבי שירותי בריאות ברחל בתך הקטנה, כי "חברי מכבי שאין להם "מגן זהב " יכולים להצטרף אל "מגן זהב" ומייד לפנות אל מגדל לרכישת הביטוח החדש".

 

3. הקשר בין פוליסת הביטוח ובין חברות ב-\'מכבי מגן זהב\' הינו חד וחלק. מבחינה מהותית, אין מדובר

אלא בתוספת לתוכנית השב"ן המוצעת לחברי רובד \'מגן זהב\' ולהם בלבד. לפנינו אם כן, ניסיון בלתי

מוסווה, שלא לומר בוטה, לעקוף את האיסור הקבוע בהוראת סעיף 10 (ב) ( 4) לחוק ביטוח בריאות

ממלכתי ולחתור תחת תכליתו הראויה. ודוק, גם לעניין זה אין צורך בפרשנות והבנת הנסתר שכן

הדברים נאמרים מפורשות בהודעת הפרסום שבאתר \'מכבי שירותי בריאות\': "חוק שעבר בכנסת בסוף

שנת 2007 אסר לצערנו על קופות החולים לספק באמצעותשירותי הבריאות הנוספים (ביטוח משלים)

תרופות שאינן כלולות בסל. בעקבות זאת המשיכה מכבי לחפש פתרונות חלופיים עבור חברי \'מגן זהב\',

והתוצאה היא ביטוח התרופות שמציעה כעת מגדל לחברי \'מגן זהב\'".

 

4. סעיף 10 (ב) ( 4), אשר הולדתו, כזכור, היתה כתגובת נגד לניסיון קודם של קופות החולים להציע

למבוטחיהם תוכנית דומה במסגרת השב"ן לכיסוי תרופות מאריכות ומצילות חיים שאינן נכללות בסל

התרופות, עורר בזמנו דיון ציבורי סוער בכנסת ובתקשורת. עמדתה של ממשלת ישראל, כפי שבאה

לידי ביטוי בתיקון החקיקה האמור, זכתה לתמיכת האגודה לזכויות האזרח, מרכז אדוה ורופאים

לזכויות אדם, ח"כ חיים אורון, ראש שדולת הבריאות בכנסת, מספר בכירים ממשרד הבריאות, מנהלי

בתי חולים ממשלתיים וההסתדרות הרפואית - כל אלה תמכו באיסור על הכללת תרופות מאריכות

ומצילות חיים בשב"ן מתוך דאגה עמוקה לנזקים שתכנית כזו צפויה לגרום למערכת הבריאות

הציבורית ולשלומו של כלל הציבור הישראלי.

 

5. במאמר מוסגר, נדגיש כי המונחים "מצילות ומאריכות חיים" הם מונחים מעורפלים ביותר. לטעמנו,

תרופות חדשות שהן מצילות חיים באמת ובתמים וכפשוטו של דבר, מקומן בסל הציבורי. תפקיד הגוף

המכונה "וועדת הסל" - קבוצת המומחים ששר הבריאות ממנה בכל שנה כדי לערוך המלצות לעדכון

של סל השירותים הציבורי - להכניסן לסל ולערוך בהתאם את דירוג התרופות והשירותים האחרים.

להבנתנו, כך פועלת "וועדת הסל" מזה מספר שנים. לעומתן, תרופות מאריכות חיים או משפרות

איכות חיים, צריכות להיכלל בגדר השיקולים הלגיטימיים שעל וועדת הסל לשקול מול המשאבים

הכספיים שניתנו לה והשירותים האחרים העומדים על הפרק. לטעמנו, המונח "מצילות חיים", כפי

שהוא מופיע בשיווק השב"ן או הביטוח הפרטי, איננו אלא כותרת שיווקית ותו לא, פעולה מסחרית של

תחום הביטוח שמהלך על חבל דק בין מצג אמת למצג שווא. אנו סמוכים ובטוחים כי סל השירותים

הציבורי כבר מכיל את כל התרופות שהוכחו כמצילות חיים. אנו נאלצים להשתמש במכתב זה במונח

המטעה והשיווקי "מצילות ומאריכות חיים" לא משום שהוא מעיד על טיבן האמיתי של התרופות בהן

מדובר, אלא רק משום שזו לשון החוק ולשון השיווק בה אנו עוסקים.

 

6. אנו סבורים שהנימוקים שהועלו בזמנו כנגד הכללת תרופות "מצילות ומאריכות חיים" בתכנית השב"ן

יפים לעניינינו ולזמננו, גם אם כיום מדובר בהצעת הטבה לחברי \'מגן-זהב\'. כאמור, מבחינה מהותית

מדובר בתוצאה זהה (בבחינה החוקית, נעסוק בהמשך). נביא להלן בקליפת אגוז את עיקרי הנימוקים

של התומכים באיסור, ארגוני זכויות אדם וחברה, כפי שהועברו למקבלי ההחלטות בשעת הדיון

: הציבורי בסוף 2007

 

א. הכנסת תרופות "מצילות ומאריכותחיים" לתוכנית השב"ן, ישירות או בעקיפין כמו בענייננו,

תגרום לתמריץ שלילי ביחס לאפשרות שתרופות אלו ימצאו את דרכן לסל הבריאות. בכך תגרום

להדרת חסרי האמצעים מנגישות לשירותי בריאות חיוניים.

 

ב. תכליתן של תוכניות השב"ן, כפי שהוסדרו ב 1998- , לא הייתה לספק שירותי בריאות חיוניים

ודאי לא כאלה שהם מצילי חיים. כפי שהסביר בזמנו הסמנכ"ל הקודם לכלכלה וביטוחי בריאות

במשרד הבריאות, פרופ. גבי בן נון: "תכליתן האמיתית של תוכניות השב"ן הייתה לספק שירותי

בהנחה ששירותי בריאות חיוניים צריכים להיכלל בסל ,nice to have - בריאות המוגדרים כ

הבסיסי." 2

 

ג. בעלי רובד יוקרתי בביטוח משלים הם בהכרח חלק מתוך כלל מבוטחי הקופה וחלק מכלל

המבוטחים בביטוח בריאות ממלכתי. כצפוי, קופות חולים אחרות כבר מתחרות ומציעות ביטוח דומה

למבוטחי הרובד היוקרתי של השב"ן שלהן. כך יתהווה ויתגבש מצב בו קיימים שני סלי בריאות: סל

רחב לבעלי אמצעים (מעמד הביניים) וסל עני לעניים.

 

ד. תרופות "מאריכות ומצילות חיים" שאינן בסל יהיו נגישות רק למי שיוכל לשלם עבור השב"ן,

רובד ה"זהב", ובנוסף עבור הפוליסה של \'מגדל\' ויימצא זכאי. לפי אתר מכבי, ככול הנוגע לפוליסה, זו

צפויה להתייקר לאחר חמש שנים עבור המצטרפים בחצי השנה הקרובה. אין כל ציון של התעריף

האפשרי למי שלא יצטרף בחצי השנה הקרובה אלא לאחר מכן.

 

ה. עיבוי הביטוחים המשלימים, ישירות או בעקיפין, מחזק את המגמה הכללית של הקטנת הסל

הבסיסי והשירותים שהמדינה מחויבת ליתן לתושביה, תוך הרחבת השירותים שהתושבים מקבלים

כנגד הגדלת השתתפותם בתשלום. צעד שכזה יעניק "הכשר" להכנסת שיפורים טכנולוגיים עתידיים

לסלים המשלימים במקום לסל הבסיסי.

 

ו. הרחבת הביטוחים המשלימים, מבודדת את המעמד החברתי-כלכלי הנמוך שכן הוא נותן

מענה מיידי לצרכיו של מעמד הביניים, שיכול לממן ביטוח משלים, ושכך לא תוותר לו המוטיבציה

2 מכתב אל יואל ליפשיץ, סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים והביטוחים המשלימים במשרד הבריאות,

.7.8.2007

 

להשתמש בכוחו הפוליטי בכדי להיאבק למען הרחבת סל בריאות ממלכתי שיטיב עם כולם, גם עם

השכבות החלשות חסרות הכח הפוליטי.

 

7. פרופ. דב צ\'רניחובסקי, אחד מבכירי כלכלני הבריאות בישראל, הגדיר כך את יחסי הביטוח המשלים

והפרטי: "העירוב של הציבורי והפרטי בביטוח באמצעות קופות-החולים מאפשר לממשלה לשחוק את

מחויבותה במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי. נוסף על כך, הוא פוגע ביכולתם וברצונם של קופות-

החולים ונותני שירות אחרים המקבלים מימון ציבורי לתת שירות במסגרת הזכאות הציבורית. יתרה

מזו, נפתח פתח לסבסוד של שירות פרטי באמצעות מימון ציבורי ושל קבוצות כלכליות-חברתיות

כלכליות איתנות באמצעות קבוצות חלשות [דגשים שלנו]." 3

 

8. היטיב המחוקק לתמצת את הבסיס העקרוני לאיסור על הכללת תרופות מאריכות ומצילות חיים

במסגרת השב"ן בדברי ההסבר להצעת חוק ההסדרים 2008 : "הכללת תרופות מצילות חיים ומאריכות

חיים במסגרת תכניות השב"ן מנוגדת לעקרונות השוויון והסולידריות שבבסיס חוק ביטוח בריאות

ממלכתי".

 

9. איסור נוסף עליו עוברת התוכנית הנוכחית הוא האיסור להפעיל בתחום הביטוח המשלים את פעולת

החיתום המקובלת בתחום הביטוח הפרטי. חוק ביטוח בריאות ממלכתי קובע בסעיף 10 ג ( 1) כי, "קופת

חולים תצרף לתוכנית כל חבר המבקש להצטרף לתכנית, ללא קשר למצבו הבריאותי או הכלכלי, ולא

תגביל את הצטרפותו או את זכויותיו בעת הצטרפותו בתנאי כלשהו, למעט תקופות הכשרה סבירות".

מברור תנאי הפוליסה עולה, כי למרות ההצהרה בדבר קבלה אוניברסאלית בחצי השנה הראשונה

וקבלת כל אדם (ממבוטחי מכבי \'מגן זהב\' כמובן), בריא או חולה, הרי שהפוליסה איננה מכסה תרופות

המובטחות בה היה ורופא מומחה כבר רשם אותן לחולה טרם הצטרפותו לפוליסה. תנאי זה מרוקן

מתוכן את הצהרת הקופה בדבר היעדר חיתום, ככל שיש להבינו כהעדר החרגת מצב רפואי קודם,

ומותיר אותה עקרה מכל משמעות עבור אותם החולים המקווים לקבל תרופה מסוימת למחלתם

שאינה בסל הבריאות הציבורי. כל זאת, בנוסף לעובדה שהעדר החיתום עליו מוצהר באתר מכבי

שירותי בריאות מוגבל מלכתחילה לחצי שנה בלבד. לאחר מכן, לא ידוע מה יהיו תנאי ההצטרפות

לפוליסה ויש להניח שחברת הביטוח תפעיל חיתום באופן משמעותי.

 

10 . כאמור, בחינה מהותית של המהלך בו עסקינן מחייבת את המסקנה, כי מדובר למעשה בשינוי של

תוכנית השב"ן, תוך הצעת תוספת ביטוחית לחברי רובד \'מגן זהב\'. מהלך זה צריך היה מלכתחילה

לקבל, כאמור בסעיף 10 (א) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, את אישור שר הבריאות. היות ובפועל

מדובר בשינוי המנוגד להוראתו המפורשת של סעיף 10 (ב) ( 4) לחוק, צריך היה השר לאוסרו טרם החלה

הקופה להוציאו לפועל, וזאת על פי סמכותו בהתאם לסעיף 10 (ז). והנה למרבה הפלא, לא רק שהדבר

לא נעשה אלא שע"פ הפרסום באתר מכבי שירותי בריאות "המהלך כולו נעשה בתיאום ובעידוד עו"ד

יואל ליפשיץ, הסמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים במשרד הבריאות".

 

3 . בשירותי הרפואה בישראל", פרופ. דב צ\'רניבחוסקי. מרכז המחקר והמידע של הכנסת, 2004 * "ביטוח פרטי מרצו

11 . גם אם גורסים, הקופה או משרד הבריאות, כי אין מדובר בשינוי של תוכנית השב"ן - וכאמור לא זו

היא עמדתנו - אלא בהצעת הטבה באמצעות צירוף של פוליסה פרטית לתוכנית השב"ן, הרי גם אז חלה

חובה להביא את ההטבה לאישור השר, ומשעה שהדבר לא נעשה, חלה חובת ההתערבות של השר. אם

נכונים הדברים לפיהם הדבר נעשה בתיאום ובעידוד משרד הבריאות, קשה להבין כיצד "מעודד"

המשרד ותומך במהלך שנעשה בניגוד חזיתי ותוך הפרה בוטה של הוראות סעיף 6 לכללים לתכניות

: לשירותי בריאות נוספים, שהוצאה על ידו בשנת 2005

 

א. קופת החולים לא תקשור, לא במישרין ולא בעקיפין, בין חברות בתכנית השב"ן לבין פוליסת

ביטוח מסחרית מסוג כלשהו. על חשיבות איסור זה ומרכזיותו בהבניית יחודו של השב"ן כביטוח בעל

מאפיינים ציבוריים ניתן ללמוד מהעובדה, כי איסור זה מופיע מפורשות פעמיים במסגרת הכללים: הן

בסעיף בסעיף 6.3 והן בסעיף 6.7.3 . סעיף 6.7.3 מפרט ומסביר את האיסור על התניית ההצטרפות

לביטוח סיעודי בחברות בשב"ן במילים אלה: "התניית צירוף המבוטח לפוליסה בחברות בתכנית שב"ן הינה

בעייתית מהסיבות הבאות: ראשית, אין היא סבירה ומוצדקת עניינית כיוון שתכנית השב"ן ופוליסת הביטוח המסחרית

מהוות שני מסמכים משפטיים שונים ונפרדים, המנוהלים בצורה שונה ומיצגים אחריות משפטית שונה ומהות משפטית

שונה. שנית, אין זה ראוי כי קופת חולים, הרותמת כאן למעשה את כוח השוק והשיווק שלה לשם קידום תכנית ביטוח

מסוימת כסוג של הטבה למבוטחיה, תייחד הטבה זו רק לחלק מסוים מן המבוטחים וזאת הגם שכח השוק הזה הוא

למעשה קניין השמור בידי הקופה לטובת כלל מבוטחיה... ביטול ההתנייה ימנע טשטוש בהבחנה בין תחומי פעילות שונים

אלה, וביטול זה משרת ותואם את עקרון השיוויון, שקופת החולים כגוף ציבורי מחויבת לו [דגש שלנו]." והינה כך בדיוק

נוהגת קופת חולים מכבי כאשר היא מציעה את התוכנית אך ורק לחברי מכבי "מגן זהב".

 

ב. תוכנית השב"ן לא תכלול הנחות או הטבות הקשורות לפוליסת ביטוח מסחרית. מדובר

למעשה בהדגשה נוספת, המופיעה בסיפא של סעיף 6.7.3 לכללים, בדבר אותו איסור כללי לקשור בין

חברות בשב"ן לבין פוליסת ביטוח מסחרית, הדגשה המתייחסת ספציפית להנחות והטבות. ושוב, נראה

כי כך בדיוק נוהגות \'מכבי\' ו\'מגדל\' בעניינינו כאשר הן מציעות את הפוליסה במחיר מיוחד של 19 או 49

₪ בלבד למשפחות חברי \'מכבי מגן זהב\' (תלוי בגיל המבוטח המבוגר במשפחה). החפץ בביטוח דומה

ואינו חבר ב\'מכבי מגן זהב\' יאלץ לרכוש חבילת ביטוח חלופית יקרה בהרבה.

 

ג. נדרש גילוי מלא של הפוליסה. סעיף 6.5 לכללי השב"ן, המוחל בהמשך גם על פוליסות

מסחריות אחרות, מחייב גילוי מלא של הפוליסה הכולל צירוף הפוליסה לתוכנית השב"ן ומתן ביאור

מלא על המגבלות בהצטרפות לפוליסה, באם קימות, לרבות מגבלות חיתום. בענייננו אין להשיג את

פרטי הפוליסה המדויקים. \'מכבי שירותי בריאות\' מציעה רק תיאור כללי ושיווקי אותו היא כוללת

באתרה. מכבי מפנה כל שאלה למוקד של ביטוח מגדל. שם, רק מי שמוכיח מראש כי הוא חבר מגן- זהב,

מסכים להצטרף לתכנית, משלם מראש ומצטרף בפועל לתכנית, רק הוא זוכה לקבל לביתו את הפוליסה

המפורטת (כך נאמר לנו במפורש וכך התבצע בפועל בשיחה טלפונית עם נציג מגדל). ככול הנוגע לסוגיית

החיתום - אף זו מוצגת באופן שיכול ליצור רושם מטעה או אי הבנה, שכן מוצג באתר כי כל אדם זכאי

להצטרף לביטוח "למרות מחלתו הקודמת" ו"ללא חיתום", ואילו במקום אחר מוסבר כי אם נרשמו לו

תרופות למחלתו המוכרת הוא לא יזכה לקבלן במסגרת הפוליסה. הנה כי כן, לפנינו סתירה מהותית בין

ההצהרות השיווקיות לבין התנאים בפועל של הפוליסה הנוגעות לסוגיה מרכזית זו. ייתכן שסטנדרט זה

של גילוי והסתרה - הכרזה כמו בשלטי ניאון לעומת פירוט הזכאות "באותיות קטנות" - מקובל בתחום

שוק הביטוח הפרטי. לטעמנו, אין לו מקום בתחומי מערכת הבריאות הציבורית.

 

נראה אם כן כי, תהא הקונסטרוקציה המשפטית בה נבחר להסתכל על התקשרות \'מכבי שירותי

בריאות\' עם חברת הביטוח מגדל אשר תהא - אם שינוי תוכנית השב"ן תוך הרחבת הכיסוי הביטוחי

לחברי רובד "מגן זהב", כעמדתנו, או לחילופין, מעורבות בשיווק פוליסת ביטוח של חברות ביטוח

פרטיות, תוך הצעת הטבה לחברים מועדפים - אין לנו אלא לקבוע, כי מדובר בהפרה גסה של הוראות

ומהות חוק ביטוח בריאות ממלכתי, והכללים שנקבעו לאורו.

 

אשר על כן, אנו שבים על דרישתנו כאמור בראש מכתב זה, כי תורה לאלתר ל \'מכבי שירותי בריאות\'

לחדול מלשווק לחבריה את פוליסת הביטוח הפרטי לתרופות המכונות "מאריכות ומצילות חיים"

מטעם חברת מגדל או כל חברה פרטית אחרת. מובן כי אנו מצפים שתפעל באופן זהה ביחס לכל קופה

הנוקטת באופן דומה.