זכותו של נפגע בעבודה שנפסקה לו נכות מזכה בגמלה לקבל את פירות זכייתו

מבוטח פלוני הגיש תביעה להכרה בנזק שאירע לו כתאונת עבודה. לאחר שהוכרה תביעתו הגיש המבוטח תביעה לקביעת דרגת נכותו , במסגרתה זומן לדיון בפני הוועדה הרפואית, אשר פסקה לו נכות צמיתה המזכה אותו בתשלום מענק כספי.

קביעת הועדה הרפואית או הועדה הרפואית לעררים, למעשה, מחייבת הן את המבוטח והן את המוסד לביטוח לאומי לפעול על פיה, וזאת בכפוף לזכויות הצדדים להגשת ערר וערעור על פי החוק.

בעניין זה קובעת הוראת סעיף 104 לחוק הביטוח הלאומי [ נוסח משולב ], התשנ"ה-1995 , כי:

" (א) נסתיימה תקופת דמי הפגיעה לפי סימן ד\' ובמבוטח הגיש תביעה לגמלה לפי סימן זה ונמצא נכה עבודה כתוצאה מהפגיעה בעבודה, ישלם לו המוסד קצבה או מענק ..." 

הנה כי כן, משנפסקה לנפגע בעבודה נכות צמיתה קמה לו הזכות לקבל את פירות זכייתו.

הגם שכך, לעיתים, נוהג המוסד לביטוח לאומי שלא למלא אחר החלטת הועדה הרפואית או הועדה הרפואית לעררים ונמנע מלשלם למבוטח שהוכר כנכה הגמלה לה הוא זכאי. 

לרוב, מתקיימים מקרים אלה מקום בו מבקש המוסד לביטוח לאומי להגיש ערר על החלטת הועדה הרפואית בדרג ראשון מתוך הנחה כי הועדה הרפואית לעררים תבטל החלטה זו או תשנה אותה במסגרת הסמכויות המוקנות לה על פי החוק.

נוהג זה הנחיל המוסד לביטוח לאומי לעצמו מכוחה של תקנה 27 א לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגע עבודה ), התשט"ז-1956, אשר קובעת :

" מענק לנכה עבודה, לפי סעיף 107 לחוק ישולם בתום המועד הנקוב לערעור בתקנה 27(א) ובתנאי שעד לאותו מועד לא הוגש ערעור כאמור בתקנה 27 ואם הוגש הערעור, כל עוד לא ניתנה החלטת הועדה לערעורים."      

שאלת מועד ואופן התגבשות הזכות נדונה בבג"צ אליהו סופר נ\' שר העבודה והרווחה, בה קבע בג"צ , כי הזכות למענק קמה עם קביעת דרגת הנכות ע"י הועדה הרפואית. בג"צ דחה את טענת המוסד לביטוח לאומי, לפיה זכותו של הנכה קמה רק לאחר הליך הערר בהיות שתי הוועדות הרפואיות מהוות מקשה אחת.

בפסק דינו ביטל בג"צ את תקנה 27 א הנ"ל תוך שקבע, כי עיכוב התשלום אוטומטית וללא שיקול דעת אינו סביר , אינו מידתי ואינו יחסי בהיות התקנה פוגעת בזכותו יסוד של הפרט לקבל פיצוי המגיע לו על פי דין, לאור החלטת הועדה הרפואית מדרג ראשון.      

בפרשת המוסד לביטוח לאומי נ\' שמעון בנדי שנדונה בפני בית הדין האזורי לעבודה בתל אביב בתיק בל 4394/04 שטופל ע"י משרדנו עלה שוב עניין זה לדיון. 

באותו מקרה הגיש המוסד לביטוח לאומי בקשה לעיכוב חלק מכספי המענק להם היה זכאי הנפגע מהטעם כי הוגש ערר מטעמו על החלטת הועדה הרפואית בדרג ראשון, בה טען, בין היתר, כי קיימת סבירות גבוהה שהועדה הרפואית לעררים אשר תדון בעניין תשנה את ההחלטה ותפחית את דרגת הנכות שנפסקה לנפגע כך שהוא לא יהיה זכאי למלוא כספי המענק.

בית הדין דחה את בקשת המוסד לביטוח לאומי, תוך שקבע, בין היתר, כי לאור החלטת בג"צ סופר הנ"ל חלה המסקנה כי מיד עם קבלת התביעה ע"י הועדה הרפואית מחויב המוסד לשלם לנכה את הגמלה, דבר הנלמד מכוח העיקרון של השיטה המשפטית, לפיה זכאי הזוכה לקבל לידיו פירות זכייתו מיד עם הינתן ההחלטה המזכה ומקל וחומר כאשר מדובר בנכה שנקבעה נכותו.

בית הדין הוסיף וקבע, כי על מנת לסטות מן העיקרון הנ"ל נדרש "הסדר" חקיקתי המאפשר למוסד לביטוח לאומי לעכב את ביצועה של החלטת הועדה הרפואית. אולם, מאחר שתקנה 27 א בוטלה ע"י בג"צ אין לבית הדין סמכות לדון בבקשה זו בהיעדרו של "הסדר חלופי". כך שלמעשה העיקרון הבסיסי, לפיו התובע זכאי להנות מפירות זכייתו, נותר על כנו.   

נשמח לעמוד לשירותכם בכל עת.

טלפון: 03-9511126

מייל: gil@samara-law.co.il

אתר: www.samara-law.co.il