ביטוח נפגעי תאונות - הסוד שביטוח לאומי לא רוצה שתדעו

בתוך חוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה - 1995‏ מסתתר בפרק ו' הסדר שאינו ידוע לרבים - ביטוח נפגעי תאונות.

בשל העובדה כי קיומו של הסדר זה אינה ידועה לרבים קורה לא אחת כי נפגעים אשר יכלו להיות זכאים לתשלום דמי תאונה אינם מגישים תביעה לתשלום לפי הסדר זה ומאבדים את זכותם לתשלום אשר יכול היה לסייע בידם בשעתם הקשה.

מהו ביטוח נפגעי תאונות?

החוק מגדיר וקובע כי מבוטח שארעה לו תאונה ישולמו לו דמי תאונה עבור תקופה מוגדרת, בה הוא נמצא בישראל ושבה אבד לו כושר התפקוד.

מהם התנאים שנקבעו בחוק לצורך זכאות לדמי תאונה?

ראשית נדרש כאמור כי המבוטח יאבד את כושר התפקוד למשך התקופה.

שנית נקבע בחוק כי המבוטח יהיה זכאי לדמי תאונה רק אם לא עבד בפועל בעבודה כלשהי במהלך התקופה. כך שנפגע שפנה לטיפול רפואי וקיבל אישור רפואי לפיו אינו יכול לעבוד אך בפועל התעלם מהאישור ועבד, לא יהא זכאי לתשלום דמי תאונה.

שלישית נקבע כי על המבוטח לעבור בדיקה רפואית תוך 72 שעות מהשעה בה התרחשה התאונה ולהמציא אישור על הבדיקה האמורה.
לדרישה זו קיים חריג לפיו אם המוסד אישר שמדובר במקרה בו יכול להיות שתוצאות התאונה התגלו לראשונה לאחר 72 השעות האמורות על הנפגע לעבור את הבדיקה הרפואית תוך שבועיים מיום התאונה.

אילו סוגי תאונות מכסה הסדר ביטוח נפגעי תאונות?

ראשית יש לציין כי על פי ההגדרה בחוק התאונה בגינה משולמים דמי הפגיעה יכולה להתרחש בין בישראל ובין מחוץ לה. כלומר, גם תאונה שארעה בחו"ל יכולה לזכות את הנפגע בדמי תאונה, אם עמד בתנאים שנקבעו בחוק.

שנית יש לציין כי מטרת הסדר ביטוח נפגעי תאונות היא לעזור לנפגע אשר איבד את כושר תפקודו ועל כן אינו עובד וזאת במקרה בו אין לנפגע מקור אחר בתוך המוסד לביטוח לאומי או מחוץ לו אשר ישלם לו עבור אובדן כושר התפקוד הנ"ל, למעט חריגים שנקבעו בחוק.

כך, על פי ס' 155 מבוטח הזכאי לתשלום על פי כל חיקוק, למעט פקודת הנזיקין, הסכם או הסדר תקנון של קופת גמל, חוזה עבודה או תקנון של קרן ביטוח או פנסיה, בעד תקופת אי-כושר לעבודה או לתפקוד מטעמי בריאות, לא יהיה זכאי לגמלה לפי פרק זה לגבי התקופה שבה הוא זכאי לתשלום כאמור.

‏לכן לדוגמא מבוטח שנפגע בתאונת דרכים שהנה תאונה בעבודה לא יהא זכאי לדמי תאונה על פי הסדר ביטוח נפגעי תאונות שבפרק ו' לחוק הביטוח הלאומי אלא יהא זכאי לתשלום דמי פגיעה על פי ההסדרים שנקבעו לנפגעי תאונת עבודה שבפרק ה' לחוק הביטוח הלאומי.

דוגמא נוספת, מבוטח שכיר שבעת שנפגע עמדו לרשותו ימי מחלה שנצברו בעבודתו, לא יהא זכאי לתשלום דמי תאונה עבור הימים בהם קיבל ממעבידו תשלום בגין ימי המחלה.

מהי התקופה עבורה ישולמו דמי תאונה?

דמי תאונה ישולמו לתקופה רצופה של עד 90 יום בשנת כספים אחת (גם במקרה בו ארעה למבוטח יותר מתאונה אחת בשנת הכספים).
מי שאבד את כושר תפקודו לתקופה שמעל 90 הימים יוכל לפנות בהמשך למחלקת נכות כללית שבמוסד לביטוח לאומי ולברר האם זכאי לגמלת נכות כללית.

לכלל זה נקבעו שני חריגים:
למבוטח שהוא עובד שכיר או עובד עצמאי לא ישולמו דמי תאונה עבור היומיים הראשונים שלאחר יום התאונה שבהם איבד את כושר התפקוד שלו כתוצאה מתאונה. גם לחריג זה נקבע חריג - אם אבד לו כושר התפקוד ל- 12 ימים לפחות בנוסף ליום התאונה ישולמו דמי התאונה גם עבור היומיים הראשונים.

למבוטח, שאינו עובד ואינו עובד עצמאי, לא ישולמו דמי תאונה עבור 14 הימים הראשונים שלאחר יום התאונה שבהם איבד את כושר התפקוד כתוצאה מהתאונה.

עוד נקבע כי דמי תאונה לא ישולמו גם עבור פרק הזמן שמתקיימות במבוטח הוראות סעיף 92(א) דהיינו מבוטח שנפגע בפגיעה בעבודה וכן בעד פרקי זמן שבהם נמצא המבוטח - במוסד לטיפול רפואי או סיעודי, שניתנים בו אכסון וכלכלה, שלא לצורך קבלת טיפול רפואי או סיעודי עקב התאונה; או בצבא; או במאסר.

כיצד מחושבים דמי התאונה?

ככלל דמי התאונה לתקופה מחושבים בהתאם לנוסחה הבאה: דמי תאונה ליום * מספר הימים בהם אבד למבוטח כושר התפקוד (בהתאם למגבלות שפורטו).

כיצד יחושבו דמי התאונה ליום?

דמי תאונה ליום מחושבים לפי זהות המבוטח:
למבוטח שהיה ביום התאונה עובד שכיר או עובד עצמאי - יחושב שיעור דמי הפגיעה ליום כמו שיעור דמי הפגיעה לנפגע בתאונה שהוכרה על ידי המוסד לביטוח לאומי כתאונה בעבודה (לפי פרק ה' לחוק), אך לא פחות מהשיעור מינימלי שנקבע. (הסדר זה לא יחול על עובד לשעה בעבודה שאינה לצורך עסקו או משלח ידו של מעביד ועל עובד עצמאי אלא אם כן בעת התאונה היו רשומים במוסד).

כלומר - למבוטח שהוא עובד שכיר ישולמו דמי תאונה בשיעור של 75% משכר העבודה הממוצע בשלושת החודשים שקדמו ליום בו מגיעים לו לראשונה דמי תאונה (שוב, בתנאי שלא קיבל תשלום לפי חוק או הסדר אחר) .

למבוטח שהוא עובד עצמאי ונפגע בתאונה ישולמו דמי תאונה בשיעור של 75% מהכנסתו על פיה הוא משלם למוסד את דמי הביטוח. כך לדוגמא מבוטח עובד עצמאי אשר מעלים הכנסות ומדווח למוסד לביטוח לאומי על הכנסה נמוכה מהכנסתו בפועל ובהתאם משלם דמי ביטוח נמוכים מאלו שהיה עליו לשלם לו היה מצהיר על הכנסתו האמיתית - ישולמו דמי תאונה לפי ההכנסה הנמוכה עליה הצהיר.

לגבי מבוטח שאינו עובד שכיר אינו עובד עצמאי ועקרת בית (לדוגמא סטודנט שאינו עובד) ישולמו דמי תאונה בשיעור של 25% מהסכום הבסיסי. (הסכום הבסיסי הוגדר בחוק ומחושב בקרוב כ: השכר הממוצע במשק מחולק בשלושים).

מתי יש להגיש תביעה לתשלום דמי תאונה ומתי חלה התיישנות?

סע' 157 לחוק קובע הסדר מיוחד לגבי תשלום דמי תאונה המצמצם את תקופת ההתישנות הרגילה שנקבעה בסעיף 296 ועומדת על 12 חודשים ברוב המקרים.

תביעה לגמלה לדמי תאונה יש להגיש למוסד לביטוח לאומי תוך 90 ימים מיום התאונה.
המוסד לביטוח לאומי רשאי, לפי שיקול דעתו, לשלם את הגמלה אם נתבעה אחרי המועד האמור בגלל סיבה שמנעה מהמבוטח הגשת התביעה במועד, ובלבד שהתביעה הוגשה תוך 90 ימים מהיום שחדלה להתקיים הסיבה האמורה.

רצוי להיוועץ ולהעזר בעו"ד העוסק בתחום לצורך מילוי נכון של טפסי התביעה וצירוף המסמכים המתאימים דבר שיקצר את ההליך בביטוח הלאומי. עוד יש לזכור כי הגרסה שירשום הנפגע בטפסים תלווה אותו בעתיד הן בתביעות הנוגעות לארוע זה והן בתביעות הנוגעות לארועים אחרים ( אם יהיו כאלו).

כל האמור הינו לידיעה בלבד ואינו מהווה יעוץ משפטי, כל הסתמכות על האמור הינה באחריות המסתמך ודעתו בלבד. בכל מקרה מומלץ לקבל יעוץ פרטני מעו"ד המתמחה בתחום.